附表1

                       欣高石油氣股份有限公司                    

                     家庭用戶管線定期檢查紀錄表

冊別號碼：                                                             序號：

用戶姓名

裝表地址

用戶號碼

裝表日期

    表型/表號

抄見度數

上年度檢查日期

壓力係數：

進入檢查時間：

離開時間：

檢查項目

               檢 查 結 果

檢查日期：

缺失復查日期：

專用

表外管

（1）□無異常（2）□腐蝕應更換

（3）□固定夾脫落、鬆動

（4）□漏氣通知維修（5）□被包覆

計量表

（1）□無異常（2）□鉛封缺損（3）□表度數無法辨識（4）□生銹腐蝕應換表（5）□計量表位置遭裝潢掩蔽（6）□計量表號登錄錯誤，更正為：_____________

緊急遮斷裝置

（1）□未設置（2）□有設置：設備型式：_______（3）定期保養檢查□有保養紀錄□無保養紀錄 □裝置有缺失未改善

表內管情形

（1）□無異常（2）□腐蝕應更換（3）□固定夾脫落、鬆動（4）□自設管_____M待檢驗

（5）□被包覆

表前

開關

（1）□無異常（2）□無把手

（3）□腐蝕應更換

開關

（1）□無異常（2）□未裝

（3）□生銹卡死應更換（4）□不符合規範

計量表與發熱物體

（1）□無異常

（2）□計量表距離發熱源＜30㎝

表內管與發熱物體

（1）□無異常

（2）□計量表距離發熱源＜20㎝

管線與電源線

（1）□無異常

（2）□太接近電源線（＜15㎝，有絕緣被覆

       者不在此限）

表內管氣密檢查

（1）□無異常（2）□漏氣

其他

（1）□無異常（2）□加裝鋁窗或隔柵有通風不良之虞（3）□其他需改善項目（見改善建議通知單）

用戶簽章及必要說明：

第   項缺點請改正。用戶簽章

第    項缺點請改正。用戶簽章

備

註

1.本紀錄表保存5年

2.查詢電話：07-5315701轉637

檢查

人員

檢查

人員

審核

人員

審核

人員

課長

課長

用戶

號碼

姓名

電話

檢查日期

     年    月     日

專用表外管

□被包覆□裝潢內□天花板內□漏氣需更換□其他：               等掩蔽天然氣管線致無法維護，應立即改善。

計量表

□被遮蔽不能維護或抄表 □在浴廁、臥室內□漏氣需更換□其他：               等，請立即拆除遮蔽物或遷移表位。

表內

管

□固定不良需加強固定□被包覆□生鏽需保養 □腐蝕需更換□被改裝旁接

□其他：               等□漏氣應於   月   日前改善。

各項

開關

□表前總開關f       ， 被遮蔽住不能操作，請立即移開或拆除遮蔽物。

□瓦斯開關故障漏氣，應立即換新。

□連接瓦斯器具之前端未設置開關，應立即補裝。

□瓦斯開關不符合規範或位置不適當或有障礙物，應立即改善。

安全

距離

□計量表與發熱物體距離過近（＜30cm），應立即改善。

□表內管與發熱物體距離過近（＜20cm），應立即改善。

□爐具與其他可燃物距離（＜20cm），應立即改善。

□管線與電源線距離過近（＜15cm），應立即改善。

氣密

檢查

有漏氣情形，位置在□表前閥□計量表□表內管

□台爐前閥□熱水器前閥□_____

其他

□器具裝置之環境有通風不良之虞，建議改善。

□表內管線未經申請檢驗合格，違反本公司營業章程第七條規定，得停止供氣並得拆除計量表，請儘速洽本公司或合格公用天然氣導管承裝業辦理表內管之裝設或變更工程，以維管線使用安全。

□其他 ________________________________________________

以上共 __________ 項缺點，請參閱上表□打ˇ處，事關  貴用戶及公共安全，請務必速予處理或向本公司辦理申請改善，俾免發生危險。

註：使用天然氣時需打開門窗，保持空氣流通，防止一氧化碳中毒。

用戶簽章__________________

用戶

號碼

姓名

電話

檢查日期

     年    月     日

專用表外管

□被包覆□裝潢內□天花板內□漏氣需更換□其他：               等掩蔽天然氣管線致無法維護，應立即改善。

計量表

□被遮蔽不能維護或抄表 □在浴廁、臥室內□漏氣需更換□其他：               等，請立即拆除遮蔽物或遷移表位。

緊急遮斷裝置

□未實施定期保養檢查□定期保養檢查有缺失，應立即改善。

表內

管

□固定不良需加強固定□被包覆□生鏽需保養 □腐蝕需更換□被改裝旁接

□其他：               等□漏氣應於   月  日前改善。

各項

開關

□表前總開關f       ， 被遮蔽住不能操作，請立即移開或拆除遮蔽物。

□瓦斯開關故障漏氣，應立即換新。

□連接瓦斯器具之前端未設置開關，應立即補裝。

□瓦斯開關不符合規範或位置不適當或有障礙物，應立即改善。

安全

距離

□計量表與發熱物體距離過近（＜30cm），應立即改善。

□表內管與發熱物體距離過近（＜20cm），應立即改善。

□爐具與其他可燃物距離（＜20cm），應立即改善。

□管線與電源線距離過近（＜15cm），應立即改善。

氣密

檢查

有漏氣情形，位置在□表前閥□計量表□表內管□燃具前閥□_____

其他

□器具裝置之環境有通風不良之虞，建議改善。

□表內管線未經申請檢驗合格，違反本公司營業章程第七條規定，得停止供氣並得拆除計量表，請儘速洽本公司或合格公用天然氣導管承裝業辦理表內管之裝設或變更工程，以維管線使用安全。

□其他 ________________________________________________

以上共 __________ 項缺點，請參閱上表□打ˇ處，事關  貴用戶及公共安全，請務必速予處理或向本公司辦理申請改善，俾免發生危險。

註：使用天然氣時需打開門窗，保持空氣流通，防止一氧化碳中毒。

用戶簽章__________________

用戶自我檢查表

檢查項目

正常

建議改善

是否改善

一、瓦斯管線情形

□良好

□漏氣           □生鏽

□是

□否

二、爐具四周是否放置易燃物品

□未放置易燃物

□放置易燃物

□是

□否

三、熱水器安裝位置

□陽台 □室外

□廚房內、室內

□浴廁內

□是

□否

四、熱水器通風情形

□通風良好

□陽台加裝鋁窗

□未安裝強制排氣型熱水器

□是

□否

五、瓦斯開關情形

□良好

□失靈

□是

□否

區分

收費項目

費用計算方式

1

瓦斯爐前開關：

規格：(1)一般遮斷開關

(2)φ15㎜

(1)材料成本+(2)人工成本

 ＋（3）稅5％

2

熱水器前開關：

規格：(1)一般遮斷開關

(2)φ20㎜

(1)材料成本+(2)人工成本

＋（3）稅5％

3

瓦斯爐前開關：

規格：(1)流量超過2.1m³/hr遮斷

(2)φ15㎜

(1)材料成本+(2)人工成本

 ＋（3）稅5％

4

熱水器前開關：

規格：(1)流量超過3.6 m³/hr遮斷

(2)φ20㎜

(1)材料成本+(2)人工成本

＋（3）稅5％

5.

說

明

人工成本：視施工狀況、現場及項目每件約400元～450元